支給申請書ダウンロード

※下記の支給申請についての注意もお読み下さい

１ 福祉医療費は、認定申請時に登録した口座に振り込みます。
２ 健康保険証、住所、振込先の口座等に変更があるときは、事前に変更手続きが必要です。

また、加入保険の名称、被保険者氏名、記号及び番号の記入は、受診時に提示した健康保険証の内容を記入してください。

３　医療保険の高額療養費等、他の医療費の給付を受けた場合は、福祉医療費に過払いが生じる場合がありますので、その旨、こども政策課へお申し出ください。

４ 福祉医療費の申請受付は、医療機関でのお支払い日から5年以内となります。 ただし、申請が遅くなると領収書の内容によっては、一部支給できない場合もありますので、お早めに申請してください。

１　地域センター・事務所・地区事務所で受け付けしています。
また、こども政策課への郵送も可能です。

なお、申請にあたっては、可能な限り郵送での申請にご協力ください。

次の窓口で受け付けしています。
・地域センター：中央、香焼、伊王島、高島、野母崎、三和、外海、琴海、三重、式見、福田、西浦上、滑石、小榊、土井首、深堀、茂木、日見、小ヶ倉、東長崎
・事務所：黒崎、池島、村松
・地区事務所：西部、戸石、古賀

※メルカつきまちでは、受け付けしていません。

◎窓口に持ってくるもの

患者の受給者証（写し可）・保険証（写し可）・領収書（原本）

２　郵送で申請される方へ

【送付先】
〒８５０－８６８５　 長崎市魚の町4番1号
長崎市役所　こども政策課

[福祉医療費支給申請書在中]　　と記入してください。

◎同封するもの：患者の受給者証（写し）・保険証（写し）・領収書（原本）

【注意事項】

・記入もれがないように、もう一度確認してください。（書類に不備があった場合は、再提出していただくことになります。）

・支給申請書は、患者ごと、病院ごと、薬局ごと、診療月ごとに１枚ずつ必要です。

・支給申請書に添付する領収証について、「診療年月日、総点数又は総金額、一部負担金の額、患者氏名、医療取扱期間の名称」の記載及び領収印があるかをご確認ください。

・受付日は、こども政策課へ支給申請書が届いた日となります。
特に、月末に提出される際は、翌月受付となり、振り込みが遅くなる場合があります。

・今回申請する医療費が21,000円以上の場合、または、高校生世代以外の方（ひとり親家庭等福祉医療費受給中の場合を除く。）が長崎市・諫早市・西海市・長与町・時津町（乳幼児は県内）で受診された場合に係る医療費助成については、医療データ確認のため、振り込みが遅れる場合がありますので、あらかじめご了承ください。

・領収書（原本）が必要な場合は、必ず、申請書を提出する際にお知らせください。

また、郵送にて提出される場合は、切手を貼った返信用封筒と「領収書返還希望」のメモを同封してください。